Luxation des tendons fibulaires
La luxation des tendons fibulaires fait partie des pathologies de la cheville parmi les plus rares, pouvant parfois passer inaperçue si elle est confondue avec une tendinopathie des fibulaires, voire une entorse de la cheville. Comment la reconnaître et comment la prendre en charge pour éviter toute complication ?
Définition de la luxation des tendons fibulaires
Les tendons fibulaires ou péroniers sont deux tendons longeant la face latérale de la jambe et de la cheville : ils passent derrière la malléole latérale en s’engageant dans la gouttière rétro-malléolaire, une structure ostéo-fibreuse formée par le canal osseux en avant et le rétinaculum en arrière. Au-delà, ces tendons se séparent en deux faisceaux : le tendon court fibulaire se fixe sur le tubercule du Véme métatarsien, tandis que le tendon long fibulaire se fixe sur la base du métatarsien I.
La luxation des tendons fibulaires correspond à une sortie totale (luxation) ou partielle (sub-luxation) en dehors de cette gouttière rétro-malléolaire, à hauteur du rétinaculum. Il s’ensuit alors des troubles fonctionnels, les fibulaires jouant un rôle actif dans la stabilisation dynamique de la cheville : éversion plantaire, flexion de la cheville, saut, course, marche proprioception…
En 1996, la classification d’Eckert & Davis a permis d’établir 3 stades lésionnels :
- Luxation des tendons fibulaires de stade I dite sous-périostée, lorsque le rétinaculum est désinséré de la malléole tout en restant en continuité avec le périoste ;
- Luxation des tendons péroniers de stade II dite sous-cutanée, lorsque le rétinaculum et le fibrocartilage sont désinsérés ou déchirés ;
- Luxation des tendons fibulaires de stade III, lorsqu’il existe en plus un arrachement osseux, cette avulsion osseuse étant visible à la radiographie.
Les causes et facteurs de risque de la luxation des tendons fibulaires
La localisation de ces deux tendons péroniers, jouant le rôle de poulie de réflexion et de stabilisateur, explique les contraintes mécaniques s’exerçant sur eux.
Le plus souvent, la luxation des tendons fibulaires fait suite à un traumatisme sportif violent et aigu, plaçant le pied en flexion dorsale avec éversion, alors que se produit simultanément une contraction tendineuse intense, souvent réflexe : la contrainte mécanique trop forte sur la zone d’insertion provoque la rupture de la partie fibreuse du rétinaculum. Ces contraintes mécaniques sur le rétinaculum sont plus fréquentes dans certains sports comme le ski, le football, l’équitation, la course ou encore l’escalade (position de la lolotte).
Plus rarement, cette luxation peut survenir sur des mouvements moins violents, avec des structures ostéo-cartilagineuses déjà fragilisées par une succession de micro-traumatismes répétés.
Des facteurs favorisants ont pu ainsi être identifiés :
- Mauvais gestes techniques dans la pratique des sports à risques ;
- Mauvais entraînement ou mauvais matériel de chaussage ;
- Antécédents de tendinopathies des fibulaires ;
Anomalies anatomiques constitutives comme un péronéus quartus (15 à 20% des cas), un tendon fibulaire court plat ou rond ou une gouttière trochléaire convexe ou hypertrophiée…
Luxation des tendons fibulaires : quels symptômes?
Les symptômes vont varier en fonction de l’ancienneté de la luxation des péroniers, et du stade lésionnel dans la classification d’Eckert.
En phase aiguë, la luxation des tendons fibulaires se manifeste par une douleur brutale en région rétromalléolaire, après un effort étirant et déchirant le rétinaculum.
Ce syndrome algique s’accompagne de signes locaux, comme un œdème, voire un hématome. Paradoxalement, plus la lésion est importante, plus les symptômes peuvent être difficiles à interpréter, car la douleur va irradier sur toute la cheville, et l’épanchement s’étendre à l’ensemble de l’articulation.
En phase chronique, le patient éprouve souvent une forme d’instabilité, avec une douleur chronique plus ou moins marquée en arrière de la malléole externe.
Il peut ressentir une sensation de ressaut ou de déplacement sur les mouvements en éversion ou en flexion dorsale. Dans certains cas, la luxation tendineuse se voit sous la peau.
Luxation des tendons fibulaires : quel diagnostic ?
Le diagnostic d’une luxation des tendons péroniers associe un examen clinique plus ou moins évocateur, parfois difficile en phase aiguë algique, et des examens d’imagerie médicale (échographie, scanner, IRM…).
Examen clinique et manœuvre de Sobel
Le diagnostic clinique d’une luxation des tendons fibulaires s’inscrit le plus souvent dans un contexte épidémiologique particulier, celui d’un patient masculin jeune (25 ans de moyenne) pratiquant un sport à risques (football, ski, escalade…).
Celui-ci peut évoquer une sensation d’instabilité ou de claquement rétro-malléolaire.
En phase aiguë, la luxation des tendons péroniers peut facilement se confondre avec une tendinite aigüe des fibulaires ou une entorse latérale de la cheville.
L’inspection doit permettre de localiser la douleur et/ou les ecchymoses en zone rétro-malléolaire, et non en région latérale ou pré-malléolaire.
La douleur peut compliquer la mise en évidence de l’instabilité fibulaire, la contraction des tendons s’en trouvant contrariée : il convient alors de placer le pied du patient en éversion/ flexion maximales, en venant crocheter le fibulaire avec les doigts pour objectiver la luxation à la contraction active du patient.
En phase chronique, le diagnostic clinique est souvent plus simple, le patient décrivant cette sensation de ressaut et d’instabilité tendineuse.
La manœuvre de Sobel permet d’objectiver la (sub)luxation des tendons fibulaires à hauteur de l’arrière pied : le chirurgien palpe l’extrémité musculaire distale en partie latérale et postérieure de la malléole externe, tout en demandant au patient de réaliser des mouvements aller-retour de dorsiflexion / éversion. Le chirurgien orthopédique ressent le ressaut, parfois accompagné d’un bruit significatif.
Examens d’imagerie médicale
L’examen initial reste souvent une radiographie conventionnelle, avec tendons fibulaires « en charge » (patient debout pour appuyer son corps sur la cheville lésée).
Elle permet de mettre en évidence des lésions osseuses, comme une avulsion sur une luxation des tendons péroniers de stade III.
Pour explorer les tendons, IRM ou échographie restent les examens complémentaires de choix. Une échographie dynamique permet de reproduire la luxation, en objectivant le décollement plus ou moins important du rétinaculum.
Traitement de la luxation des tendons fibulaires
La douleur et les troubles fonctionnels associés à une luxation des tendons péroniers imposent généralement un traitement chirurgical car le risque de récidive est très élevé.
Traitement médical
Le traitement médical ne doit s’envisager que comme un traitement symptomatique transitoire. Il peut aussi s’envisager comme traitement préventif, en particulier sur un sujet présentant une récidive de luxation des fibulaires : orthèse plantaire pour améliorer la stabilité de la cheville, semelle plus ferme pour un chaussage plus adapté, renforcement musculaire et tendineux…
Traitement chirurgical
La chirurgie pour une luxation des tendons fibulaires reste une solution au cas par cas, où le choix de la technique doit s’adapter au bilan lésionnel :
- La réparation de la gaine du rétinaculum par suture et retente suffit sur les cas les moins avancés, avec traitement ou pas du périoste.
- La plastie de reconstruction peut s’envisager si besoin, par transfert du ligament court fibulaire ou du calcanéen.
- Les cas les plus avancés peuvent nécessiter une chirurgie osseuse, comme une butée osseuse par transplantation du fibula, ou le creusement d’une gouttière rétro-malléolaire plus profonde.
