Lésion ostéochondrale de la cheville
La prise en charge d’une lésion de la cheville n’est pas toujours facile à établir.
En effet, les signes cliniques des entorses, des fractures et autres arthroses de la cheville sont souvent connexes.
C’est dans ce contexte que coexiste la lésion ostéochondrale du dôme astragalien, le nom complet de la lésion ostéochondrale de la cheville.
Cette pathologie exige une prise en charge précise et précoce, pour ne pas laisser au patient des séquelles souvent handicapantes et irréversibles.
Définition de la lésion ostéochondrale de la cheville
Lésion Ostéochondrale du Dôme Astragalien (aussi désigné par l’acronyme LODA) est une atteinte à la fois osseuse et cartilagineuse de la partie supérieure du talus, l’os qui s’articule avec la partie inférieure du tibia pour former l’articulation de la cheville.
Les lésions du dôme du talus peuvent être classées en trois catégories :
- Les lésions fracturaires initiales.
Il s’agit toujours d’une entorse latérale en varus (vers l’extérieur) ou en valgus (vers l’intérieur).
La lésion en varus est localisée sur la partie postérieure du dôme du talus alors que la lésion en valgus touche la partie antéro-latérale du talus.
- Les lésions post traumatiques (qui surviennent consécutivement à un traumatisme).
Le traumatisme peut avoir eu lieu depuis un certain temps, mais l’entorse continue de faire souffrir le patient au lieu de suivre un processus naturel de guérison.
- Les lésions de l’enfant, aussi appelées ostéochondrites. Ce sont des lésions plutôt centrales (médiales) et elles peuvent parfois être asymptomatiques.
Les symptômes qui reviennent les plus fréquemment en cas de lésion ostéochondrale de la cheville sont des gonflements, des douleurs intenses lors de la marche et parfois des sensations d’instabilité, de craquement ou de blocage.
Lésion ostéochondrale de la cheville : causes et facteurs de risque
Les traumatismes directs ou indirects de la cheville en sont la cause la plus fréquente.
Dans certains cas, il arrive qu’un fragment ostéo-cartilagineux se sépare du reste du talus. Le cartilage reste alors normal ou finit par se fissurer jusqu’à libérer le fragment osseux dans l’articulation.
Des microtraumatismes répétés peuvent aussi isoler ce fragment ostéochondral de son socle osseux.
D’autres mécanismes non traumatiques entrent également en cause, notamment pour les lésions ostéochondrales médiales.
Ces formes peuvent être assimilées à des étiologies vasculaires, synoviales ou métaboliques, avec ou sans contexte microtraumatique.
Au fil du temps, les désagréments provoqués par les lésions ostéochondrales deviennent gênants au point d’empêcher la pratique libre de toute forme d’activité (sportive ou domestique).
Quels sont les symptômes d’une lésion ostéochondrale de la cheville ?
Les patients touchés par une lésion ostéochondrale de la cheville se plaignent généralement de douleurs, de gonflement et de raideur de la cheville.
Dans certains cas, ils signalent aussi des symptômes mécaniques de blocage et d’accrochage.
Il arrive qu’ils évoquent en plus une sensation d’instabilité de la cheville.
On relève enfin une sensibilité accrue de la zone concernée, une baisse d’amplitude des mouvements, des douleurs à l’inversion ou à la flexion, mais aussi un épanchement synovial responsable de gonflements.
Mais certains symptômes ne sont pas toujours visibles à l’examen physique. Voilà pourquoi il est conseillé de toujours procéder à des examens par imagerie pour diagnostiquer une lésion ostéochondrale avec certitude.
En résumé, on peut considérer que les formes de lésions latérales sont d’origine traumatique alors que les formes plutôt médiales résultent d’autres causes, et qu’il peut parfois y avoir mutation entre les différentes formes.
Le diagnostic des lésions
Examen clinique
Le diagnostic de la lésion ostéochondrale de la cheville est souvent proche de celui d’une entorse. Voilà pourquoi le médecin ne se limitera pas à un examen clinique, au risque de passer à côté de la fracture du talus.
Cette omission pourrait avoir des conséquences dramatiques pour le patient, qui risque de garder des séquelles graves et irréversibles si la fracture, souvent cachée, n’est pas décelée précocement.
C’est pourquoi le Dr Baudrier va systématiquement recourir aux examens par imagerie en cas de doute.
Avant cela, il aura pris le temps de constater les signes cliniques propres à une lésion ostéochondrale : la cheville douloureuse, une amplitude limitée de mouvement, les points douloureux en flexion plantaire forcée, des mouvements anormaux en varus, un talus flottant dans son emplacement.
Examen(s) d’imagerie
Les bilans radiographiques standard sont indispensables, pour ne pas prendre le risque de passer à côté de la fracture du dôme talien.
L’IRM est considérée comme l’étude d’imagerie d’investigation la plus appropriée après la radiographie. En effet, elle est capable d’évaluer de manière plus approfondie le cartilage articulaire.
Après un bilan complet d’imagerie, deux situations de lésions ostéochondrales sont souvent diagnostiquées :
- La lésion en aigue après un traumatisme récent,
- La lésion retrouvée à la suite de douleurs chroniques de la cheville, après des épisodes post traumatiques ou non.
Quels traitements ?
Les traitements seront prodigués en fonction du contexte traumatique.
Traitement médical
Il vise à atténuer les douleurs par les mesures suivantes :
- prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires,
- port de semelles orthopédiques qui corrigent une éventuel trouble statique de l’arrière pied,
- traitement orthopédique afin de limiter l’appui sur la cheville,
- perte de poids.
Traitement chirurgical
Il est indiqué en cas d’échec du traitement conservateur (non chirurgical).
On recommande de pratiquer l’opération dans les 12 mois après la blessure. Mais cette suggestion n’a aucun caractère impératif. Vous pouvez en discuter avec votre chirurgien orthopédiste.
Le but du traitement chirurgical est de restaurer la fonction de l’articulation de la cheville et de soulager les douleurs ressenties par le patient.
Pour atteindre ce but, le chirurgien pose notamment les gestes suivants :
- ablation du fragment chondral ou ostéochondral,
- techniques de curetage et de micro fracturation pour les lésions de petite taille (moins de 15 mm),
- implantation de chondrocytes autologues, autogreffe ostéochondrale (mosaïcplastie) pour les lésions plus importantes.
La plupart de ces gestes sont susceptibles d’être réalisés avec une chirurgie traditionnelle (à ciel ouvert) ou grâce à des techniques d’intervention mini-invasives modernes, en savoir plus sur le traitement des lésions ostéochondrales.
Il s’agit le plus souvent d’interventions sous arthroscopie, qui donnent lieu à des suites opératoires plus simples.
